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2021年11月11日 星期四

外科夢


文/林煜軒

哪天是在醫院工作最難忘的一天?

對我來說這個答案從13年前到今天都沒有變過 —— 是我當實習醫師的那個母親節。

還記得那年母親節我在外科急診值12小時的班。從第一個患者開始:一位二十出頭的小伙子,粗壯的手臂上,有著超過二十公分的刀傷,他說為了感謝媽媽,一早拿了幾個月前就訂購的龍膽石斑親自料理,活魚猛一甩尾,就成了他來的這樣子了。想不到母親節還是個急診外科的旺季,接下來的十幾個小時,不時來了許多這類不諳廚藝,想孝敬母親的年輕人,當然還有原本就經常在急診的疑難雜症,讓急診室始終爆滿。但值班的醫師倒沒有因為旺季而有額外的人力,諾大的急診外科,就由我和曾經一起當室友的同學「槍神」,各自處理了各式輕症的傷患。「槍神」是他大一就有的綽號,因為他打射擊遊戲CS的槍法神準,大家都叫他「槍神」,「槍神」也沒辜負他打射擊遊戲快狠準的天份,在學生時代就展露外科醫師的所有才華。

十幾小時下來,處理這些簡易的手術縫合的成就感,是會讓人上癮的,上癮到讓我產生了一種飄飄然的錯覺:我好像還滿適合走外科的。

對外科醫師的嚮往,是在臨床見習就不時閃過腦海的念頭,而成就感上癮帶來的錯覺,讓我想趁著休息的空檔,和從大一就立志走外科的「槍神」分享一些心得。只是我們兩個人近在咫尺,卻忙得說不上一句話。直到我抽出空檔,隔著玻璃窗看到隔壁間的「槍神」,那份成就感產生的錯覺瞬間煙消雲散。因為遠遠看一眼槍神的完美的縫合,就知道要成為外科醫師還是很需要天份的。那個當實習醫師的母親節後,「槍神」不意外的成為優秀的心臟外科醫師,而我跌跌撞撞的換了好幾份工作:先當了精神科醫師、到業界探索幾年,又來到學術界發展。而這十幾年來我常常不時冒出那天母親節成就感上癮的那份錯覺。走在曲折的職涯歷程中,不免會想到或許我這一路的跌跌撞撞,是因為心中始終藏著那一絲懊惱:是我沒那個天份當自己一直羨慕的外科醫師吧。




今年我與「槍神」又有機會一起當外科領域的同事了。我和當醫學生一樣地仔細聆聽心臟外科醫師講解複雜的主動脈剝離手術,從685例手術之後哪些病人併發不少見卻很少人研究的腦中風⋯⋯我和十幾年前當學生時一樣寫了很多筆記、查了很多資料;不同的是我帶了些在學術界的老練,多拿了點這幾年磨出來的敏銳度,告訴心臟外科醫師:這些數據怎麼寫,最能夠讓所有人知道它的價值。即使我依舊是那個嚮往外科的門外漢,「槍神」卻給我那份從前當同學與室友才有的信任,放手讓我貢獻一些自己能做到的,讓我擔任這篇論文的通訊作者,策劃這篇論文該有的舞台、與國際期刊的外科審查委員應對進退。我們依舊像從前當室友準備大考小考那樣,三不五時地資訊交流、互相鼓勵,只是這次少了考古題、少了累了可以一起打的CS和一起看的電影。

看著這篇排版刊登的論文,我立刻想起了那年母親節拿著手術刀與針線的成就感,也想起了那份始終藏在心裡的外科夢;但端詳了論文的共同作者良久,才想起了那還沒歲月淬鍊以前的室友與同學。



*敬大學室友與同學,這篇論文的兩位作者,林俊佑醫師與李卓育醫師。


2021年7月31日 星期六

如何專業地評估「自我傷害的風險」?

 

許多初學者常常會有疑慮「我的會談技巧不好,會不會患者本來沒有想到自殺,被我一問結果去自殺了?」

實際上,所有的教科書與研究都明確指出:患者不會因為被詢問是否想自殺,而去自殺。因此不需要考慮自己的會談技巧,都可以直接問患者「有沒有考慮過自殺」。此外,台灣自殺防治中心宣導的「一問、二應、三轉介」也是同樣的道理。第一步先詢問,做好自殺防治的守門人。

#自殺風險評估 (《探索大腦的會談地圖》第一章 會談地圖 - 四大急症,第53~58頁)

酒癮的評估重點


寒流來襲,有人喝酒暖身、也有人歲末聚餐多喝幾杯。這是一份給醫療健康專業人士(適合基層醫師、醫學生、護理同仁)的精簡版酒癮評估,在詢問「你有喝酒的習慣嗎?」之餘,還能進一步獲得深入資訊,而且與處置息息相關的高效率問句。

酒量:詢問酒量一定要問到「最大量」,而不只是現在的量,也可以從「症狀」回推最大的酒量。

戒斷:酒精戒斷是在急診與一般病房都會遇到,常見但可能會造成生命危險的急症。因此,最後一次飲酒的時間與劑量是治療的重要資訊。

失控:「失控症狀」是成癮最核心的精神病理。問個案會不會「追酒」除了可以問到「失控」,也可以問到「耐受性」,是經典的高效率問句。


急性大腦衰竭:譫妄(Delirium)

 

「譫妄」是急診、一般病房常見的狀況。這份圖表彙整最新的實證研究,介紹3分鐘的快速診斷,以及非藥物治療的實證建議。適合第一線照顧住院病患的急診、內、外科醫師、護理師參考使用。


「譫妄」是內外科疾病最終的表現,不是原發性精神疾病。

譫妄可以理解成「急性大腦衰竭」,也可以此向患者家屬衛教說明。就如同「急性心臟衰竭」一樣,是很多原因最終的表現。


老年憂鬱症

通常「老年憂鬱症」的情緒低落症狀不明顯,憂鬱的長輩反而更常抱怨身體不適,而頻繁地尋求非精神科的醫療協助。

這份圖表精要地整理老年憂鬱症的特徵,容易造成憂鬱症的身體病況,以及心理、社會層面的臨床重點。適合基層醫療、長照專業、第一線照顧住院病患的醫護人員參考。


老年憂鬱症的特色在於症狀較少情緒低落;但較多易怒、焦慮、常伴隨認知功能障礙,以及更多的身體不適症狀。

因此,長輩容易將情緒症狀解釋成老化或身體毛病,更頻繁使用非精神科的醫療。或是厭惡精神疾病的標籤,寧願吃安眠藥而不服用抗憂鬱劑。


營養精神醫學與輔助替代療法

 

關於精神疾病的「營養補充」與「輔助替代療法」已有非常多嚴謹的研究證實其療效。《會談地圖》特別將這些預防保健治療方式專章整理,與「精神藥物學」並列。這份圖表精要地整理本書與最頂尖醫學期刊的結論;適合臨床工作者與一般大眾了解。


營養對優化大腦健康是必要的嗎?

營養在大腦健康的重要性已獲確認。實證營養補充策略,被視為改善精神健康有效、且具有成本效益的作法。

自律神經功能的檢查-心率變異分析(HRV)

 「自律神經失調」是臨床溝通最常用的詞彙。但自律神經功能要怎麼檢查?檢查的結果又代表什麼意義呢?

「心率變異性」(heart rate variability,簡稱HRV)是最常見的自律神經功能的檢測。這份圖表介紹HRV量測自律神經最重要的原理與實證研究,以及在健康行為與職場壓力對自律神經的影響。

網路遊戲成癮

 

世界衛生組織(WHO)在最新版的《國際疾病分類》(ICD-11)中,將「電玩失調症」(Gaming Disorder,我們在此口語話地稱為「網路遊戲成癮症」)與病態性賭博,列為成癮行為(addictive behaviours)之一。

早在2013年美國精神醫學會制定「網路遊戲成癮」的研究準則時,學術界已經很少使用「網路成癮」,而更精準地指出造成網路成癮最重要的原因「網路遊戲」。


我們對「網路遊戲成癮」最常見的誤解,是把「長時間上網玩遊戲」當作是「成癮」,事實上對網路遊戲「失去自制力」(impaired control)才是成癮的關鍵。


喪親之痛:認識、陪伴、走過


如何區別喪親之痛的「傷慟」和「憂鬱症」呢?這份圖表介紹如何專業地評估、認識「傷慟」,以及陪伴、走過喪親之痛的臨床小品。



5分鐘檢查長輩的認知功能

 

過年回到家裡,發覺長輩的記憶力不好,影響到日常生活時,可以怎麼簡單評估呢?

這份圖表介紹標準診斷性會談的最後5分鐘,如何快速檢查認知功能。不是精神科、神經內科、臨床心理的醫護人員,也可以參考使用!



簡易的認知功能測驗有五項,英文字首合起來是「JOMAC」;而「JOMAC」一般只需要做「MAC」-記憶力(Memory)、抽象思考(Abstract)、計算(Calculation)即可:因為判斷力(Judgement)在會談的過程就可以確定,而從詢問年齡、過年聊到今年的生肖,也可以大略知道受試者的定向感(Orientation)是否正常。