WFU

2021年7月31日 星期六

急性大腦衰竭:譫妄(Delirium)

 

「譫妄」是急診、一般病房常見的狀況。這份圖表彙整最新的實證研究,介紹3分鐘的快速診斷,以及非藥物治療的實證建議。適合第一線照顧住院病患的急診、內、外科醫師、護理師參考使用。


「譫妄」是內外科疾病最終的表現,不是原發性精神疾病。

譫妄可以理解成「急性大腦衰竭」,也可以此向患者家屬衛教說明。就如同「急性心臟衰竭」一樣,是很多原因最終的表現。




譫妄在醫療機構中比想像中常見。但研究指出大約只有12~35% 的譫妄被診斷(Lancet. 2014:383:911-22)。

特別是低活動力譫妄(hypoactive delirium)在老年人更常見(75%)、但卻經常被忽略。而低活動力比高活動力(hyperactive delirium)會有更高比例的併發症以及死亡率。


將譫妄比喻為「急性大腦衰竭」,代表譫妄是臨床預後不佳的指標。如果在住院期間發生譫妄,死亡率可能高達21%~75%。

而根據《美國醫學會期刊》的大型統合分析:住院中發生譫妄的老年病患在出院之後,每年的死亡率如圖中所示:在出院的一年內死亡率高達22%。(JAMA. 2010;304:443-51)


系統性文獻回顧認為「混亂評估量表」(Confusion Assessment Methods,簡稱CAM) 是最好的評估工具,並且有3分鐘診斷會談(3D-CAM)的版本,值得非精神科的專業人士採用。

CAM 包含四項特徵,須符合以下(1)、(2) 以及 (3)或(4)的其中一項:

(1) 急性意識狀態改變與病程起伏,通常晚上患者的狀況更為嚴重,稱為「日落症候群」。

(2) 注意力障礙:主要以「逆序記憶廣度測驗」測試:例如「3項逆序記憶廣度測驗」評估者說「3-5-8」,病人須回答「8-5-3」;患者若無法能完成「4項逆序記憶廣度測驗」,則算是注意力障礙。

(3) 思考混亂 或 (4) 意識狀態改變:思考混亂主要評估患者對「時、地、人」的定向感。失去定向感(disorientation)的順序通常為「時 → 地 → 人」。

造成譫妄的原因,可以用譫妄的英文字母DELIRIUM記憶:

藥物(Drug):最常見可以解決的譫妄原因

電解質不平衡(Electrolyte disturbance):特別注意脫水、鈉離子不平衡、甲狀腺異常

減藥(Lack of drugs):評估停掉長期使用的鎮靜安眠藥、酒精的戒斷症狀(譫妄可能是戒斷症狀);評估是否有控制不好的疼痛(Lack of analgesia):定時給藥、局部用藥,避免使用鴉片類止痛藥(特別是meperidine,常見商品Demerol)

感染(Infection)

視力聽力不佳(Reduced sensory input):使用眼鏡、助聽器

顱內病變(Intracranial disorders)

排泄困難(Urinary and fecal disorders):尿液、糞便滯留

心肺疾病(Myocardial and pulmonary disorders)


近年來譫妄最新的預防與治療觀念認為:
(1) 多管齊下的非藥物治療能有效預防譫妄
(2) 藥物治療譫妄的利未大於弊,因此建議僅在嚴重激動的譫妄患者,再使用藥物治療。
(JAMA. 2017;317:762-763)

而嚴謹的大型實證研究中,預防譫妄的非藥物治療重點如圖所示:前5項可以做為精神科醫師回覆照會單的範本。對於譫妄高風險的外科病患,必要時可以照會老年醫學專長的醫師。

其中「反覆提醒定向感」是最重要的:可以請家屬一起幫忙準備小時鐘,反覆提醒患者時間、地點、人。這是讓家屬能參與治療的重要機會,也能在這個過程中讓家屬認識譫妄的症狀與病程。


以上內容更深入的資訊,都可以參考《會談地圖》第6章「照會精神醫學」(P.209~215),以及第1章「認知功能」(P.61~64)。

歡迎轉載與分享!