文：林煜軒（台大醫院精神醫學部主治醫師、台大醫學系助理教授）
藝人一句「憂鬱症都是因為不知足」，喚起台灣社會對憂鬱症的重新認識。
憂鬱症是一種「不知足」這類「理智失常」（intellect disorder）的思想疾病？還是一種情緒的疾病？
對精神健康專業來說，這可能是不用一秒鐘就可以反射性回答的問題。但其實「憂鬱症是一種情緒障礙」，可是經歷了1、200年的多方深入探討，而在200年前的18世紀末，精神科醫師與心理學家，都還認為憂鬱症是一種「理智失常」的思想疾病。
直到西元1780－1880的關鍵100年間，才逐漸地把「憂鬱症」是一種「理智失常」（intellect disorder），轉而認識到憂鬱症是種「情緒障礙症」（mood disorder）。憂鬱症研究的權威肯尼斯．卡德勒（Kenneth S Kendler）教授，把「憂鬱症」概念形成在這100年間的古典文獻，分為三個重要的時期：
一、憂鬱症是種「理智失常」（1780－1830年）
當時的醫師普遍認為憂鬱症是一種「理智失常」的「半瘋狂」（partial insanity）狀態，而且把憂鬱症患者的想法當作是「憂鬱妄想」（depressive delusions）。用今天的話來說，憂鬱症患者整天悶悶不樂、不知足、想不開，是一種難以理解、接近瘋狂的想法；而這些憂鬱症患者，得了思想上「理智失常」的疾病。
我們可能會為這個年代醫學的不人性感到驚訝與不解，但如果稍微想到這個年代的重要歷史事件──1789年的法國大革命，我們就不難想像這段時期的社會背景：這是歐洲革命動盪的時代，也是基督新教興起、天主教舊勢力沒落的時期。天主教為了維護舊勢力，開啟了全歐洲血腥恐怖的獵女巫運動。當然，絕大多數的女巫，其實就是精神疾病的另一種樣貌。
精神疾病，包括憂鬱症，從古到今都遍佈在社會的每個角落，有男有女，有老有少。但這就和當時的社會大眾，認為被魔鬼撒旦誘惑的靈魂無所不在一樣。憂鬱症、瘋狂、精神疾病、女巫，即使對最專業的醫師，也可能是混為一談的。
二、從「理智失常」到「情緒障礙」（1850－1860年）
這短短的10年是憂鬱症從「理智失常」到「情緒障礙」過度重要階段，因為醫師們開始注意到「沒有『妄想』的憂鬱症」（melancholia without delusion）患者。
翻閱當時的醫學文獻，描述憂鬱症時大量用到「妄想」（delusion）這個形容嚴重精神疾病的詞彙。當代精神醫學對「妄想」已經有嚴格的操作型定義──是一種錯誤而且堅信不移的信念。經典具有妄想症狀的精神疾病「思覺失調症」，常有「被害妄想」、被控制妄想。而憂鬱症常見的妄想內容則是「虛無妄想」（delusions of nihilism）、「罪惡感妄想」（delusions of guilts），這和思覺失調症常見的被害、被控制妄想都有比較大的差異。
把憂鬱症從「理智失常」過度到「情緒障礙」的進步，是因為醫師們除了更仔細的症狀觀察，而且也更運用「同理心」對待精神疾病患者。
三、憂鬱症是種「原發性情緒障礙」（1860－1880年）
「原發性情緒障礙」（primary mood disorder）的意思是說「憂鬱症」的根源，就是一種「情緒障礙」的疾病。而之前對憂鬱症描述的「憂鬱的妄想」，其實是在極度憂鬱情緒之下，所產生可以被理解的認知想法。
憂鬱症患者確實會因為憂鬱的情緒，而產生扭曲的認知與想法；這些「認知症狀」也是現在精神科醫師判斷憂鬱症的重要診斷準則。近代認知心理學派大師貝克（Aaron Beck）對憂鬱症的認知症狀，詳細分析為憂鬱症患者對自己的「無價值感」、對環境的「無助感」以及對未來的「無望感」。
然而，區分「憂鬱的認知症狀」與「憂鬱妄想」不代表這些想法容易處理，例如想死的念頭與自殺想法，就是治療憂鬱症患者棘手的問題。
此後至今的當代精神醫學，則以更多的大腦科學、影像學、神經生理學證實「憂鬱症」是一種「情緒障礙症」。
精神科醫師在評估憂鬱症患者時，幾乎都會評估兩項的核心的「情緒障礙」：「憂鬱」與「失去興趣」兩種情緒。「憂鬱情緒」是負面情緒增加；而「失去興趣」是正面情緒減少。負面情緒增加，或是正面情緒減少，是人人都會有的經驗。專業評估判斷的時候，會更仔細地詢問憂鬱情緒的程度到達「這兩個星期，幾乎每天從早到晚心情都很不好？」、「而且心情不好到跟原來的你不太一樣？」
在診斷憂鬱症的時候，憂鬱與失去興趣的兩種「情緒症狀」，一定要符合其中的一項；這與當代醫學對憂鬱症概念形成的最後階段，認識到憂鬱症是種「原發性的情緒障礙」息息相關。現在的精神科醫師在每一次運用這個診斷的準則中，也深刻地牢記憂鬱症是「情緒障礙」，而不是「理智失常」的百年歷史思辯。
憂鬱症是個經過200年來嚴謹定義的「專有名詞」，而不只是一般社會大眾朗朗上口的「形容詞」。少數人對憂鬱症的誤解，其實也是百年前專業人士曾走過的錯誤道路。回顧百年精神醫學史，讓我們更同理憂鬱症的患者，也更同理那些對憂鬱症的誤解。
本文亦刊載於《關鍵評論網》
本文亦刊載於《關鍵評論網》
參考文獻：
- 林煜軒、張立人《探索大腦的會談地圖：提升精神醫學核心能力》，合記出版，2018.01。ISBN：9789863682165
- 史考爾（Andrew Scull），梅苃芢譯《瘋癲文明史：從瘋人院到精神醫學，一部2000年人類精神生活全史》（Madness in Civilization: A Cultural History of Insanity, from the Bible to Freud, from the Madhouse to Modern Medicine），貓頭鷹書房，2018.08，ISBN：9789862623572
- Kendler KS. The Origin of Our Modern Concept of Depression－The History of Melancholia From 1780－1880: A Review. JAMA Psychiatry. 2020 Jan 29. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.4709. [Epub ahead of print]
