外科夢

文／林煜軒

哪天是在醫院工作最難忘的一天？

對我來說這個答案從13年前到今天都沒有變過 —— 是我當實習醫師的那個母親節。

還記得那年母親節我在外科急診值12小時的班。從第一個患者開始：一位二十出頭的小伙子，粗壯的手臂上，有著超過二十公分的刀傷，他說為了感謝媽媽，一早拿了幾個月前就訂購的龍膽石斑親自料理，活魚猛一甩尾，就成了他來的這樣子了。想不到母親節還是個急診外科的旺季，接下來的十幾個小時，不時來了許多這類不諳廚藝，想孝敬母親的年輕人，當然還有原本就經常在急診的疑難雜症，讓急診室始終爆滿。但值班的醫師倒沒有因為旺季而有額外的人力，諾大的急診外科，就由我和曾經一起當室友的同學「槍神」，各自處理了各式輕症的傷患。「槍神」是他大一就有的綽號，因為他打射擊遊戲ＣＳ的槍法神準，大家都叫他「槍神」，「槍神」也沒辜負他打射擊遊戲快狠準的天份，在學生時代就展露外科醫師的所有才華。

十幾小時下來，處理這些簡易的手術縫合的成就感，是會讓人上癮的，上癮到讓我產生了一種飄飄然的錯覺：我好像還滿適合走外科的。

對外科醫師的嚮往，是在臨床見習就不時閃過腦海的念頭，而成就感上癮帶來的錯覺，讓我想趁著休息的空檔，和從大一就立志走外科的「槍神」分享一些心得。只是我們兩個人近在咫尺，卻忙得說不上一句話。直到我抽出空檔，隔著玻璃窗看到隔壁間的「槍神」，那份成就感產生的錯覺瞬間煙消雲散。因為遠遠看一眼槍神的完美的縫合，就知道要成為外科醫師還是很需要天份的。那個當實習醫師的母親節後，「槍神」不意外的成為優秀的心臟外科醫師，而我跌跌撞撞的換了好幾份工作：先當了精神科醫師、到業界探索幾年，又來到學術界發展。而這十幾年來我常常不時冒出那天母親節成就感上癮的那份錯覺。走在曲折的職涯歷程中，不免會想到或許我這一路的跌跌撞撞，是因為心中始終藏著那一絲懊惱：是我沒那個天份當自己一直羨慕的外科醫師吧。

今年我與「槍神」又有機會一起當外科領域的同事了。我和當醫學生一樣地仔細聆聽心臟外科醫師講解複雜的主動脈剝離手術，從685例手術之後哪些病人併發不少見卻很少人研究的腦中風⋯⋯我和十幾年前當學生時一樣寫了很多筆記、查了很多資料；不同的是我帶了些在學術界的老練，多拿了點這幾年磨出來的敏銳度，告訴心臟外科醫師：這些數據怎麼寫，最能夠讓所有人知道它的價值。即使我依舊是那個嚮往外科的門外漢，「槍神」卻給我那份從前當同學與室友才有的信任，放手讓我貢獻一些自己能做到的，讓我擔任這篇論文的通訊作者，策劃這篇論文該有的舞台、與國際期刊的外科審查委員應對進退。我們依舊像從前當室友準備大考小考那樣，三不五時地資訊交流、互相鼓勵，只是這次少了考古題、少了累了可以一起打的CS和一起看的電影。

看著這篇排版刊登的論文，我立刻想起了那年母親節拿著手術刀與針線的成就感，也想起了那份始終藏在心裡的外科夢；但端詳了論文的共同作者良久，才想起了那還沒歲月淬鍊以前的室友與同學。

＊敬大學室友與同學，這篇論文的兩位作者，林俊佑醫師與李卓育醫師。

如何專業地評估「自我傷害的風險」？

 

許多初學者常常會有疑慮「我的會談技巧不好，會不會患者本來沒有想到自殺，被我一問結果去自殺了？」

實際上，所有的教科書與研究都明確指出：患者不會因為被詢問是否想自殺，而去自殺。因此不需要考慮自己的會談技巧，都可以直接問患者「有沒有考慮過自殺」。此外，台灣自殺防治中心宣導的「一問、二應、三轉介」也是同樣的道理。第一步先詢問，做好自殺防治的守門人。

#自殺風險評估 (《探索大腦的會談地圖》第一章 會談地圖 - 四大急症，第53~58頁)

酒癮的評估重點

寒流來襲，有人喝酒暖身、也有人歲末聚餐多喝幾杯。這是一份給醫療健康專業人士（適合基層醫師、醫學生、護理同仁）的精簡版酒癮評估，在詢問「你有喝酒的習慣嗎？」之餘，還能進一步獲得深入資訊，而且與處置息息相關的高效率問句。

酒量：詢問酒量一定要問到「最大量」，而不只是現在的量，也可以從「症狀」回推最大的酒量。

戒斷：酒精戒斷是在急診與一般病房都會遇到，常見但可能會造成生命危險的急症。因此，最後一次飲酒的時間與劑量是治療的重要資訊。

失控：「失控症狀」是成癮最核心的精神病理。問個案會不會「追酒」除了可以問到「失控」，也可以問到「耐受性」，是經典的高效率問句。

急性大腦衰竭：譫妄（Delirium）

 

「譫妄」是急診、一般病房常見的狀況。這份圖表彙整最新的實證研究，介紹3分鐘的快速診斷，以及非藥物治療的實證建議。適合第一線照顧住院病患的急診、內、外科醫師、護理師參考使用。

「譫妄」是內外科疾病最終的表現，不是原發性精神疾病。

譫妄可以理解成「急性大腦衰竭」，也可以此向患者家屬衛教說明。就如同「急性心臟衰竭」一樣，是很多原因最終的表現。

老年憂鬱症

通常「老年憂鬱症」的情緒低落症狀不明顯，憂鬱的長輩反而更常抱怨身體不適，而頻繁地尋求非精神科的醫療協助。

這份圖表精要地整理老年憂鬱症的特徵，容易造成憂鬱症的身體病況，以及心理、社會層面的臨床重點。適合基層醫療、長照專業、第一線照顧住院病患的醫護人員參考。

老年憂鬱症的特色在於症狀較少情緒低落；但較多易怒、焦慮、常伴隨認知功能障礙，以及更多的身體不適症狀。

因此，長輩容易將情緒症狀解釋成老化或身體毛病，更頻繁使用非精神科的醫療。或是厭惡精神疾病的標籤，寧願吃安眠藥而不服用抗憂鬱劑。

營養精神醫學與輔助替代療法

 

關於精神疾病的「營養補充」與「輔助替代療法」已有非常多嚴謹的研究證實其療效。《會談地圖》特別將這些預防保健治療方式專章整理，與「精神藥物學」並列。這份圖表精要地整理本書與最頂尖醫學期刊的結論；適合臨床工作者與一般大眾了解。

營養對優化大腦健康是必要的嗎？

營養在大腦健康的重要性已獲確認。實證營養補充策略，被視為改善精神健康有效、且具有成本效益的作法。

自律神經功能的檢查-心率變異分析(HRV)

 「自律神經失調」是臨床溝通最常用的詞彙。但自律神經功能要怎麼檢查？檢查的結果又代表什麼意義呢？

「心率變異性」（heart rate variability，簡稱HRV）是最常見的自律神經功能的檢測。這份圖表介紹HRV量測自律神經最重要的原理與實證研究，以及在健康行為與職場壓力對自律神經的影響。

網路遊戲成癮

 

世界衛生組織（WHO）在最新版的《國際疾病分類》（ICD-11）中，將「電玩失調症」（Gaming Disorder，我們在此口語話地稱為「網路遊戲成癮症」）與病態性賭博，列為成癮行為（addictive behaviours）之一。

早在2013年美國精神醫學會制定「網路遊戲成癮」的研究準則時，學術界已經很少使用「網路成癮」，而更精準地指出造成網路成癮最重要的原因「網路遊戲」。

我們對「網路遊戲成癮」最常見的誤解，是把「長時間上網玩遊戲」當作是「成癮」，事實上對網路遊戲「失去自制力」（impaired control）才是成癮的關鍵。

喪親之痛：認識、陪伴、走過

如何區別喪親之痛的「傷慟」和「憂鬱症」呢？這份圖表介紹如何專業地評估、認識「傷慟」，以及陪伴、走過喪親之痛的臨床小品。

5分鐘檢查長輩的認知功能

 

過年回到家裡，發覺長輩的記憶力不好，影響到日常生活時，可以怎麼簡單評估呢？

這份圖表介紹標準診斷性會談的最後5分鐘，如何快速檢查認知功能。不是精神科、神經內科、臨床心理的醫護人員，也可以參考使用！

簡易的認知功能測驗有五項，英文字首合起來是「JOMAC」；而「JOMAC」一般只需要做「MAC」-記憶力（Memory)、抽象思考（Abstract)、計算（Calculation)即可：因為判斷力（Judgement）在會談的過程就可以確定，而從詢問年齡、過年聊到今年的生肖，也可以大略知道受試者的定向感（Orientation）是否正常。

躁症的診斷性會談技巧

 

「躁鬱症」是一般社會大眾經常誤用的一個「形容詞」，而不是臨床診斷的「專有名詞」。由於社會大眾常將「躁」的字義解讀為「煩躁」，因此認為「煩躁」又「憂鬱」就是「躁鬱症」。事實上，「躁」乃是指「躁症」（mania）的狀態；「躁鬱症」患者在發病的過程中，經歷「躁症」與「鬱症」兩種極端的情緒失調，所以正式的名稱為「雙相情緒障礙症」（bipolar disorder）。

寫短篇論文雜感—「我沒時間寫短信給你，只好寫一封長信」

最近連續寫了四篇不到千字的短篇論文，當這週完成了最後一篇，詢問共同作者，也是十多年前一起合作的老同學時，順帶請他評論看看我這十年來有沒有什麼長進？

老同學引用了馬克吐溫的名言「我沒時間寫短信給你，只好寫一封長信」回覆我。

這確實也道盡了寫短篇論文更多不為人知的困難。

菩薩也會去打疫苗嗎？

這幾天因為新聞報導幾位高齡的長輩在接種疫苗後往生的事件後，疫苗的接種率逐漸降。對於家中長輩是要不要打疫苗，有的家庭召開家族會議，也有求神問卜。或許台灣在這個時刻，應該有更多的宗教領袖以及有號召力的人物，來分享打疫苗的經驗與建議。

在三月初印度疫情嚴峻時，有一則在台灣可能不太引起注意的新聞，報導高齡85歲達賴喇嘛公開接種AZ疫苗，並且呼籲民眾施打疫苗。

達賴喇嘛是藏傳佛教的精神領袖，而且在藏傳佛教的信仰中，認為達賴喇嘛就是觀音菩薩的化身。觀音菩薩也是台灣非常普遍的信仰，我們不妨從觀音菩薩信徒的角度來想想：如果法力無邊的觀音菩薩今天下凡再世，祂需要去打covid-19的疫苗嗎？

圖片擷取自達賴喇嘛在官方的頻道中，達賴喇嘛公開接受疫苗的影片

打完AZ二劑疫苗的經驗

最近有非常多疫苗的討論，但好像比較少疫苗施打經驗的分享和討論。我算是很早就報名、施打第一劑疫苗的醫療人員，在上週打完第二劑AZ疫苗，到今天也滿一週了，想分享一些自己的經驗與想法。

好書推薦－林慶順教授的《偽科學檢驗站》

文／國家衛生研究院 林煜軒 醫師

《偽科學檢驗站》是林慶順教授在今年五月份出版的新書，是討論食品安全、病毒、保健食品的50個問答。林慶順教授是加州大學舊金山分校醫學院的退休教授，發表過上百篇的醫學論文，也擔任過包含《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）的審查委員，專業素養自不在話下。林教授致力於破解流竄在網路的各種養生保健迷思的，也是我見過最正確、快速與最有熱忱的資訊來源。因此在看到這本新書的資訊時，當下就建議國家衛生研究院的圖書館購買這本好書，也搶先作為第一位讀者，昨天剛拜讀完整本書，打算週末要再好好複習第二遍。在此迫不及待地向大家推薦這本好書的幾項特點：

圖：國衛院圖書館的新收錄的藏書《偽科學檢驗站》，歡迎院內的同事們參考借閱。

憂鬱症的診斷性會談技巧

診斷性會談最重要的三項主要診斷是：思覺失調症狀（Psychosis）、躁症（Mania）、憂鬱症（Depression），這也是一般醫護人員或初學者必須認識的重要基礎。

憂鬱症是很常見的臨床問題，雖然目前有許多的自評量表、疾病衛教資訊，但卻很少給專業人士的診斷性會談技巧指引。

這套介紹精準、高效率的會談問句，適合基層醫師、醫學生、護理師、心理健康專業同仁參考；也適合一般大眾認識憂鬱症，使憂鬱症不再是「形容詞」而是定義嚴謹的「專有名詞」。

思覺失調症狀的診斷性會談技巧

「妄想」與「幻覺」通常是比較嚴重的「思考」與「知覺」失調症狀。而「思覺失調」雖然是「思覺失調症」（舊稱「精神分裂症」）的主要症狀，但也可能出現在躁症、憂鬱症、失智症。

上網自我診斷 容易被錯誤資訊誤導

文／林煜軒（國家衛生研究院、台大醫院精神部主治醫師）


「我最近肚子右上方悶悶的，這是什麼病？我上網看膽在右上腹，這是膽結石嗎？」「我這個禮拜心情很煩悶、還常失眠、胃口不好。網路上說這是憂鬱症狀，我得了憂鬱症嗎？」隨著資訊越來越發達，網路不僅提供了大量的醫學新知，甚至連開刀的術式都可以在網路上下載影片。

醫學最頂尖的《新英格蘭醫學期刊》(NEJM) 曾經刊登了一則驗證網路醫學資訊正確性的研究：研究人員本身是專精於動作障礙的神經內科醫師，他發現許多動作障礙的病人求診前常先上YouTube，對照自己是屬於哪種疾病，但他們宣稱自己得到病，常常與醫師的診斷有落差。病人產生「醫師講的怎麼和網路上寫的不一樣？」的疑問。

於是這位醫師上YouTube上搜尋，發現許多點閱率很高的動作障礙影片，所呈現的症狀似乎不典型。於是他邀請7位專門研究動作障礙的神經內科醫師，一起為YouTube上的影片做診斷。研究人員用幾個動作障礙的關鍵字，例如「帕金森氏症」、「顫抖」、「舞蹈症」等搜尋由病人所上傳、品質良好，而且點閱率居前3％的影片。

這7位專家發現其中有66％是屬於「心因性動作障礙」也就是這種動作障礙並非典型的神經科疾病，而是由心理因素所造成或裝出來的。雖然7位專家僅依據影片診斷沒有實際診視病人，但他們的診斷有非常高的一致性，也就是說他們的結論相當可靠。

此外，YouTube影片的文字說明常提供治療建議，在這些提供治療建議的影片中，有53％是「心因性動作障礙」，不僅讓病人對疾病產生錯誤的印象，甚至誤導治療方式：像有些影片建議病人使用免疫抑制劑，或宣稱某些按摩手法與草藥配方對這種動作障礙有效。研究人員認為，這種現象不僅在神經內科，在醫學的各領域都有病人自己上網尋找醫療資訊，而有被誤導的潛在危險。

雖然說「三折肱而成良醫」，未受醫療專業訓練的社會大眾，畢竟難以從閱讀醫療資訊後做出準確的診斷。因此當感到身心不適的時候，除了上網搜尋醫療資訊，別忘了一定要當面與醫師討論、接受檢查，才能正確地為自己的健康把關。

本文部份內容曾刊載於《自由時報》健康版 2011年10月12日